פסיכולוגיה קלינית

מתוך ויקיפדיה, האנציקלופדיה החופשית
פסיכולוגיה קלינית היא ענף בפסיכולוגיה העוסק בניתוח ופתרון בעיות נפשיות. היא כוללת מחקר מדעי ויישום של הפסיכולוגיה, למטרות הבנה, מניעה וסיוע במצוקה או חוסר תפקוד פסיכולוגי, וקידום התפתחות אישית והרגשת מיטביות.

עיסוקים מרכזיים בעבודת הפסיכולוג הקליני הם הערכה פסיכולוגית וטיפול פסיכולוגי, אם כי פסיכולוגים קליניים מעורבים גם במחקר, הוראה, ייעוץ, עדות משפטית ופיתוח פרויקטים.

נראה כי תחום הפסיכולוגיה הקלינית התחיל להתפתח ב- 1896, בפתיחת הקליניקה הפסיכולוגית הראשונה, באוניברסיטת פנסילבניה, על ידי לייטנר וויטמר. במחצית הראשונה של המאה ה-20, התמקדה הפסיכולוגיה הקלינית בהערכה פסיכולוגית, ומעט בטיפול. דבר זה השתנה בשנות ה-40, בעקבות מלחמת העולם השנייה, בה נוצר צורך במטפלים קליניים רבים בעלי הכשרה מתאימה. אז התפתחו בארצות הברית שני מודלים חינוכיים בהכשרת המטפלים – בעלי תואר Ph.D, שעוסקים בעיקר במחקר, ובעלי תואר Psy.D, שעוסקים בעיקר ביישום וטיפול. בישראל, פסיכולוג קליני הוא מי שסיים לפחות תואר מוסמך בלימודי פסיכולוגיה קלינית, ביצע התמחות של 4 שנים במוסד המוכר על ידי משרד הבריאות, ועבר בחינת מומחיות.‏‏[1]

פסיכולוגים קליניים נחשבים כיום למומחים בפסיכותרפיה, ובדרך-כלל הם מוכשרים ומומחים באחד מארבעה תחומים עיקריים – טיפול פסיכודינמי, טיפול הומניסטי, טיפול התנהגותי וקוגניטיבי, וטיפול משפחתי או מערכתי.

לעתים קיים בלבול בין "פסיכולוגיה קלינית" לבין פסיכיאטריה. באופן כללי, לשתיהן יש מטרה משותפת של הקלה על מצוקה נפשית; אך פסיכיאטרים הם רופאים מוסמכים, שמורשים לרשום מרשמים לתרופות, וכך לטפל באופן רב ממדי – מנקודת מבט ביולוגית, פסיכולוגית וסוציולוגית. בפועל, פסיכיאטרים ופסיכולוגים קליניים עובדים לעתים קרובות בצוותי עבודה משותפים, עם מטפלים מתחומים אחרים כמו מרפאים בעיסוק או עובדים סוציאלים, כדי לסייע באופן רב ממדי לפתרון בעיות מורכבות של מטופל.

התמחות מעשית
פסיכולוגים קליניים יכולים להציע מגוון שירותים מקצועיים, הכוללים:

מתן טיפול פסיכולוגי (פסיכותרפיה)
ניהול ופירוש של הערכה ואבחון פסיכולוגיים
עריכת מחקר פסיכולוגי
עיסוק בהוראה (בדרך כלל באוניברסיטאות או מכללות)
פיתוח תכניות מניעה וטיפול
ייעוץ (בעיקר לבתי ספר ולעסקים)
ניהול תכניות
מתן עדות מומחה (פסיכולוגיה משפטית).

פסיכולוגים קליניים יכולים לעבוד עם יחידים, זוגות, משפחות, או קבוצות, במגוון מסגרות, כולל מסגרות פרטיות, בתי חולים, ארגונים לנפגעי נפש, בתי ספר, עסקים וארגונים ללא כוונת רווח.

פסיכולוגים קליניים יכולים להתמחות בתחום ספציפי. תחומי מומחיות שכיחים כאלו הם:

הפרעות נפשיות ספציפיות (כמו טראומה, התמכרות, הפרעות אכילה, הפרעות שינה, קשיים בתפקוד המיני, דיכאון קליני, הפרעות חרדה, או פוביות).
הפרעות נוירופסיכולוגיות
טיפול בילדים ומתבגרים
ייעוץ זוגי ומשפחתי
פסיכולוגיה של הספורט
פסיכולוגיה משפטית
פסיכולוגיה רפואית
פסיכולוגיה ארגונית
פסיכולוגיה חינוכית

הכשרה והיתר לעסוק במקצוע
פסיכולוגים קליניים מתנסים בשנות הכשרה רבות, בדרך כלל 4-6 שנות לימוד והתמחות, אחרי סיום התואר הראשון. זאת כדי לרכוש ניסיון רב ומיומנויות טיפול מתאימות. כמחצית מהסטודנטים לפסיכולוגיה קלינית בארצות הברית לומדים במתכונת של דוקטורט בפילוסופיה (Ph.D), מסלול שקיים באוניברסיטאות ושמדגיש גם מחקר בתחום. המחצית האחרת של הסטודנטים לומדים במסלול דוקטורט בפסיכולוגיה (Psy.D), שמדגיש יותר תכנים יישומיים בתחום (בדומה לדוקטורט ברפואה). שני המסלולים מוכרים על ידי האגודה הפסיכולוגית האמריקאית (APA) וארגונים דוברי אנגלית רבים אחרים של פסיכולוגים. קיים גם מספר קטן של מסלולים לתואר שני בפסיכולוגיה קלינית, שנמשך 2-3 שנות לימוד.

בבריטניה, פסיכולוגים קליניים לומדים בדרך כלל במסלול דוקטורט לפסיכולוגיה שנקרא D.Clin.Psychol./Clin.Psy.D, שהוא מחקרי ויישומי כאחד.‏‏[2] המסלול נמשך 3 שנות לימוד והכשרה באוניברסיטאות, וממומן על ידי שירותי הבריאות הממלכתיים (N.H.S). התחרותיות על הקבלה למסלול זה גבוהה מאוד. דרישות הקבלה הן תואר ראשון בפסיכולוגיה שאושר על ידי אגודת הפסיכולוגים הבריטית, וניסיון מעשי כלשהו, בדרך כלל כעוזר פסיכולוג ב- N.H.S, או כעוזר מחקר באקדמיה. מדי שנה רק כחמישית מהנרשמים למסלול זה מתקבלים, ולכן זה לא נדיר שמועמדים נרשמים למסלול מספר פעמים.

כדי לעסוק בפסיכולוגיה קלינית, נדרש ברוב המדינות רישיון מתאים לכך. לכל מדינה בארצות הברית ובעולם יש דרישות והיתרים שונים במעט, אך לרובם יש שלוש דרישות מרכזיות משותפות: סיום לימודים של התואר המתאים ממוסד לימודים המוסמך לכך, השלמת התמחות קלינית מעשית המלווה בפיקוח והדרכה, ומעבר מבחן סיום בכתב (וגם מבחן בעל פה בחלק מהמדינות). הוועד המנהל של מתן הרישיונות במדינות ארצות הברית וקנדה, מורכב מחברים בארגוני הפסיכולוגים האזוריים במדינות אלו, שהם יוצרי המבחנים לניסיון מעשי בפסיכולוגיה (EEEP). חלק מהמדינות מוסיפות למבחן זה גם מבחן בעל פה או מבחן בתורת המשפט (כשמדובר בפסיכולוגיה משפטית). חלק מהמדינות דורשות מספר נקודות זכות של לימודי המשך בפסיכולוגיה, כדי לחדש רישיון, וניתן להשיג אותן על ידי השתתפות בקורסים או סדנאות שאושרו לשם כך. פסיכולוגים קליניים זקוקים לרישיון כדי לעסוק במקצוע, אך קיימים רישיונות דומים שניתן לקבל לבעלי תואר שני בלבד, כמו רישיון למטפל זוגי ומשפחתי (MFT), יועץ מקצועי מורשה (LPC), או עמית פסיכולוגי מורשה (LPA).

בישראל קיימות דרישות מעט שונות בהכשרה לפסיכולוגיה קלינית. פסיכולוג קליני נדרש לסיים לפחות תואר שני בפסיכולוגיה במגמה טיפולית קלינית, וכן לקבל היתר על ידי משרד הבריאות, לאחר שעבר בהצלחה ארבע שנות התמחות, ובחינת מומחיות.‏‏‏‏‏‏[3] הלימודים לתואר שני בפסיכולוגיה קלינית מתקיימים באוניברסיטת תל אביב, חיפה, בר-אילן, בן-גוריון, האוניברסיטה העברית, ובנוסף קיים מסלול גם במכללה האקדמית תל אביב יפו. לחלק ממוסדות הלימוד יש מסלול לימודים נוסף לתואר שני בפסיכולוגיה קלינית של הילד. מספר המקומות במסלולי הלימוד לתואר שני מצומצם יחסית – לכל אחד מששת מוסדות הלימוד מתקבלים 10-20 מועמדים בכל שנה, מתוך מאות מועמדים שנרשמים, ולפיכך התחרות על הקבלה למסלול גבוהה מאוד. דרישות הקבלה של כל מוסד לימודים שונות מעט, אך המשותף לכולן הוא סיום תואר ראשון בפסיכולוגיה בממוצע ציונים גבוה (בדרך כלל לפחות 90), כתיבת קורות חיים או תיאור עצמי, 2-3 המלצות מממליצים בעקבות התנסות מעשית או מחקרית, וציון גבוה במבחן המתא"ם (בחינה לתארים מתקדמים בפסיכולוגיה, שמתקיימת מדי שנה על ידי המרכז הארצי לבחינות והערכה, למועמדים לתואר שני בפסיכולוגיה‏‏[4]). חלק מהמועמדים מגיעים במהלך תהליך הקבלה לראיונות עומק על ידי אנשי המגמה, או למרכזי הערכה קבוצתיים של המגמה, ובסיום התהליך מתקבלת החלטה על קבלת המועמד, בהתאם למכלול נתוניו. הלימודים לתואר שני בפסיכולוגיה קלינית בישראל נמשכים 2-3 שנות לימוד, ולאחר מכן עוברים מסיימי התואר ארבע שנים של התמחות מעשית, בפיקוח והדרכה צמודים. בסיומן מתקיימת בחינת מומחיות, ומי שעבר אותה בהצלחה זכאי להירשם כפסיכולוג קליני מומחה ולקבל היתר לעסוק במקצוע ללא חובת הדרכה.

הערכה פסיכולוגית
אחד מתחומי המומחיות החשובים ביותר של הפסיכולוגים הקליניים הוא הערכה פסיכולוגית, ונראה כי 91% מהפסיכולוגים הקליניים עוסקים בין השאר בתחום זה. מטרת ההערכה היא להבין טוב יותר בעיות פסיכולוגיות או התנהגותיות של אדם, ולשער השערות לגביהן. לפיכך, תוצאותיה של הערכה פסיכולוגית הן בדרך כלל התרשמויות כלליות על הבעיה (ולא אבחנה מדויקת), במטרה לפתח תוכנית טיפולים מתאימה.

שיטות ההערכה הפסיכולוגית כוללות מבחנים פסיכולוגיים רשמיים, ראיונות, סקירת רישומים ואבחונים קודמים, תצפיות קליניות, ובדיקות פיזיות.

קיימים מאות כלי הערכה פסיכולוגית, אך רק לחלקם הוכחו התוקף (המבחן אכן בודק מה שהתכוון לבדוק) והמהימנות (עקביות המדידה). כלים אלו שייכים בדרך כלל לאחד הסוגים הבאים:

מבחני אינטליגנציה והישגים (נקראים גם מבחני IQ) – מבחנים שתוכננו למדוד תפקודים קוגניטיביים ספציפיים של הנבדק, בהשוואה לנורמות כלליות. דוגמאות למבחני IQ הן מבחן WAIS-R למבוגרים, WISC-R95 לילדים בגיל בית-ספר, ו- WIPSI לילדים קטנים עד גיל בית-ספר. המבחנים בודקים תפקודים כמו ידע כללי, יכולת מילולית, זיכרון, טווח קשב, הבנה, תפיסה חזותית-מרחבית, ועוד. נמצא במחקרים כי חלק מהמבחנים עשויים לנבא יכולות ביצוע שונות, בעיקר יכולות בית-ספריות.
מבחני אישיות – מטרתם לתאר דפוסי התנהגות, מחשבות ורגשות. הם מחולקים לסוגים – מבחנים אובייקטיביים ומבחנים השלכתיים. מבחנים אובייקטיביים, כמו מבחן MMPI, מבוססים על תשובות מוגבלות של הנבדק (סימון תשובת כן/לא, נכון/לא נכון, או סולם מדרגי), שמאפשרות חישוב ציונים שניתן להשוות לקבוצה נורמטיבית. מבחנים השלכתיים, כמו מבחן רורשאך, מאפשרים תשובות פתוחות, ובדרך כלל מבוססים על גירויים עמומים, מתוך הנחה שהם חושפים דינמיקות פסיכולוגיות לא-מודעות.
מבחנים נוירופסיכולוגיים – מורכבים ממטלות שתוכננו למדוד תפקודים פסיכולוגיים ספציפיים שידועים כקשורים למבנים מוחיים או נתיבים עצביים מסוימים. המבחנים משמשים להעריך את הפגיעה חרדה או הליקוי, שנגרמו בעקבות פציעה או מחלה שידועה כמשפיעה על תפקודים נוירוקוגניטיביים. מבחנים אלו משמשים גם במחקר, להשוואה בין יכולות נוירופסיכולוגיות של נבדקים בקבוצות ניסוי שונות.
תצפיות קליניות – מתוכננות להשגת מידע על האדם מצפייה בהתנהגותו. ראיון ותצפית קליניים הם מרכיב חיוני להערכה, ומסתכלים במהלכם על מראה כללי של האדם, התנהגות, מצב רוח, רגש, הבנה, התמצאות, תובנה, זיכרון ותקשורת. דוגמה שכיחה לראיון קליני רשמי היא בדיקת המצב הנפשי, שמשמשת לרוב ככלי לסריקה ראשונית לקראת טיפול או המשך בדיקה ואבחון.
אחרי ההערכה הפסיכולוגית, פסיכולוגים קליניים מגישים התרשמות אבחונית. לרוב הם מסתייעים לשם כך בספר מדריך האבחנות הבינלאומי ICD (גרסה 10), או האמריקאי DSM (גרסה IV-TR). ספרים אלו משתמשים במונחים ועקרונות רפואיים, וכוללים קטגוריות של הפרעות נפשיות שניתנות לאבחון לפי רשימות קבועות של קריטריונים תיאוריים. מערכת הבריאות בארצות הברית ורוב חברות הביטוח האמריקאיות דורשות אבחנה מתוך ה- DSM, כדי לאפשר מימון טיפולים רלוונטיים.

ה- DSM משתמש במודל הרפואי הקטגוריאלי, ותופס בעיות פסיכולוגיות במונחים של מחלות מובחנות, שניתן להגדיר על ידי קבוצת קריטריונים מינימלית, כמו: סימפטומים שהנבדק מדווח עליהם ועוצמתם, התנהגויות שונות, משך התופעות, איך הן התחילו ועוד. לאחרונה עולה המודעות לכך שמודל זה אינו הדרך היחידה לתאר ולהבין בעיות פסיכולוגיות. בנוסף, קיימות מעט יחסית הצדקות אמפיריות לגבולות ההגדרות של הקריטריונים, שמבוססים על קונצנזוס קליני ולכן הם שרירותיים בעיקרם.

לפיכך, מתקיימים דיונים רבים בשדה הקליני לגבי שיטות חלופיות לאבחון פסיכולוגי. מודלים אפשריים שנדונים הם, למשל, "המודל הממדי", שמבוסס על מודלים בעלי תוקף אמפירי של הבדלים בינאישיים (כמו מודל חמשת הגורמים של האישיות), או "המודל הפסיכו-חברתי", שלוקח בחשבון גם מצבים אינטרסובייקטיביים משתנים. תומכי המודלים האלו טוענים שהם נותנים יותר גמישות אבחונית ותועלת קלינית, ללא הסתמכות על הרעיון הרפואי של מחלה. אך הם גם מודים שהמודלים האלו עדיין לא חזקים מספיק כדי להיות בשימוש נרחב ונפוץ, וצריכים להמשיך ולהתפתח.

פסיכולוגים קליניים בריטיים לא נוטים לאבחן, אלא מעדיפים להשתמש בנוסחאות – מיפוי אישי של הקשיים שאיתם מתמודד הנבדק, כולל גורמים שמגבירים את הרגישות הראשונית לקושי, מאיצים אותו, ומשמרים את הקושי.